ПРАВИТЕЛЬСТВО САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 9 июня 2005 г. N 201-П
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и с учетом Приказа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24
ноября 2004 г. N 74 "О внесении дополнений и изменений в Типовые
правила обязательного медицинского страхования граждан"
Правительство области постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования
населения Саратовской области согласно Приложению.
2. Настоящее Постановление вступает в силу со дня его
подписания.
Губернатор
Саратовской области
П.Л.ИПАТОВ
Приложение
к Постановлению
Правительства Саратовской области
от 9 июня 2005 г. N 201-П
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
Саратовской области разработаны на основании Закона Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования
граждан, других нормативных правовых актов, регулирующих отношения
в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи
и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в
объеме территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Саратовской области.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с
Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь
по программам государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение
необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача
(фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при
оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем
лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом
исполнительным власти, осуществляющим выработку государственной
политики и нормативное правовое регулирование в сфере
здравоохранения и социального развития.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения Саратовской области (далее - территориальная
программа ОМС) является составной частью Программы государственных
гарантий оказания гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, бесплатной медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов
медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного
медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного медицинского страхования,
условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4 Субъектами обязательного медицинского страхования
выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация, медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования населения Саратовской
области обеспечивает Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Саратовской области.
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением
о территориальном фонде обязательного медицинского страхования
Саратовской области, утвержденным Постановлением Администрации
Саратовской области от 19 апреля 1993 г. N 119.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями
для неработающих граждан являются органы исполнительной власти
Саратовской области и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего
населения в ТФОМС уплачиваются органами исполнительной власти за
счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих
бюджетах.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве
индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,
физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а
также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера
вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством
Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей
зачислению в фонд обязательного медицинского страхования.
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по
обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан
необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и
страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих
обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут
выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности,
обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования
уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации
"Об организации страхового дела в Российской Федерации", и
организующие свою деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою
деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации при обязательном медицинском страховании
осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования
неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР".
3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию
работающих граждан возникают с момента заключения гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в
установленном порядке в качестве налогоплательщика и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части,
исчисляемой и уплачиваемой в фонд обязательного медицинского
страхования в соответствии с законодательством Российской
Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан и периода
страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на
основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения
дифференцированных подушевых нормативов на обязательное
медицинское страхование, являющимся Приложением 1 к Временному
порядку финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с
Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N
12-03-14.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их
пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией
заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой
медицинской организацией (Приложение к настоящим Правилам) и
регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской
организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования
неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих
реализацию территориальной программы ОМС;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных
договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими
надлежащие полноту и качество предоставления необходимых
лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных
средств, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2004 г. N
296.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств
для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы
ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном
ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка
финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату
предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность
дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.)
ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой
медицинской организации недостающие средства в установленном
порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах
переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское
страхование на территории Саратовской области, отвечают перед
ТФОМС за соблюдение настоящих Правил обязательного медицинского
страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами,
полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными
на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами,
связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в
том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и
представляют необходимую информацию ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских
организаций по обязательному медицинскому страхованию
разрабатываются в установленном порядке.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате
страхователями взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и одновременно информирует органы
исполнительной власти и прокуратуру Саратовской области о
неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное
медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской
организации средства обязательного медицинского страхования в
соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет
имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока
страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской
организации средств на обязательное медицинское страхование или за
неполное выделение средств (из расчета утвержденных в
установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет
ответственность перед страховой медицинской организацией в
соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования
страховые медицинские организации в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование
резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС
страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС
средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые
для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной
резерв, а также резерв финансирования предупредительных
мероприятий.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном
резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются
финансовые средства, формируемые страховой медицинской
организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи
застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на
оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для
оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях
территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные
на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые
страховой медицинской организацией для возмещения превышения
расходов на оплату медицинских услуг над средствами,
предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление территориальной
программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских
услуг и повышению эффективности использования финансовых средств
медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по
согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10
дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты
медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:
оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения
ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими
учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся
средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо
заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской
организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва
финансирования предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах
и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования
согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным
использованием средств обязательного медицинского страхования.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования
страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть
договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении
к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и
страховой медицинской организацией осуществляются на основании
договора, на основании которого страховая медицинская организация
осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными
средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем
лекарственных средств.
4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует
страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование
обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с
информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих
право на государственную социальную помощь (далее - федеральный
регистр).
4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан
страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения
необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного
резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами по установленным
нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств
направляются средства, формируемые страховой медицинской
организацией для возмещения превышения расходов над средствами,
предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму
средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение
месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10
дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в
полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных
средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае
указанные средства остаются у страховой медицинской организации в
качестве авансирования последующих платежей на оплату
лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных
учреждениях.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения любой формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
В целях организации контроля расходования средств на оплату
необходимых лекарственных средств страховая медицинская
организация передает в медицинское учреждение сведения о
гражданах, имеющих право на получение социальных услуг,
содержащиеся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие
средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи
(медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам,
принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному
медицинскому страхованию на территории Саратовской области.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским
организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов
медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской
Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы
ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан
при обеспечении необходимыми лекарственными средствами,
взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного
медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и
качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании
медицинской помощи застрахованной стороне в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации". В случае нарушения медицинским учреждением
условий договора страховая медицинская организация вправе частично
или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль
качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по
территориальной программе ОМС, а также контроль качества
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,
утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от
23 января 1992 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования является документом, удостоверяющим
заключение договора по обязательному медицинскому страхованию
граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а
также на территориях других государств, с которыми Российская
Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании
граждан.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской
организацией в порядке, предусмотренном действующим
законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у
застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи
застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских
полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
представляют страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой
медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом
обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового
медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при
изменении постоянного места жительства должны возвратить
полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим
получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация
организации обязана получить у них выданные страховые медицинские
полисы.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
обязательного медицинского страхования по личному заявлению
застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую
организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за
дополнительную плату.
6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление
иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по
их вине ущерба в соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Приложение
к Правилам обязательного медицинского
страхования населения Саратовской области
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
г. _________________ "____"______________ г.
_____________________________________________________________________________,
(наименование Территориального фонда ОМС)
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, именуемый
в дальнейшем "Фонд", и _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующий на основании Устава ____________ от _____ ________________,
выданной ____________________________________________________________________,
в лице ______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуем _______________________ в дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования населения Саратовской области, утвержденными _____________________
______________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти области)
_________________________________________________ (далее - Правила), заключили
Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования
граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
территориальной программы ОМС, включая сведения о численности
застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику
финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым
нормативам _______ числа каждого месяца при наличии финансовых
средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого
налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в
частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан за
предыдущий ________ (период).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
десяти дней со дня получения информации о неуплате единого
социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для
определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в
течение десяти дней с установленного для органов исполнительной
власти Саратовской области и органов местного самоуправления срока
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных
резервов в течение ______ недель (месяцев). По истечении этого
срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в
полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному
медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _____ числа
месяца, предшествующего расчетному, и составляет _____ % стоимости
медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
исходя из численности лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
(далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд
рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10
дней после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых
нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает
Страховщику _____ % недостающих средств.
4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и в течение ______ дней
доводит их до сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих
право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,
содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований
законодательства об информации, информатизации и защите
информации.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Территориальную программу обязательного медицинского
страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______
дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования по
соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства,
территориальных Правил обязательного медицинского страхования
граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных
документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий
граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе
Перечня лекарственных средств.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки
проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с
органом управления здравоохранением Саратовской области.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
средства на оплату медицинской помощи;
средства на оплату необходимых лекарственных средств;
запасной резерв на финансирование территориальной программы
обязательного медицинского страхования в размере _____ % от
полученных средств, но не более _____ дней запаса средств на
оплату медицинской помощи;
запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами в размере _____ % от полученных средств,
но не более месячного запаса;
резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе обязательного медицинского страхования в
размере ______ % полученных средств, но не более ______ дневного
запаса;
средства на ведение дела в размере ______ % полученных средств;
фонд оплаты труда в размере ______ % средств на ведение дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного Договора.
Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный
учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,
отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-
поликлинической помощи.
Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в
установленном порядке отчетным формам в срок _________.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия
по их устранению.
16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору
производится не позднее ____________ (срок) после его окончания.
II. Ответственность сторон
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2
настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5
я от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд
от уплаты требуемой суммы средств.
19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора
(пунктами 4, 5, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме
_______ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки
по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования населения
Саратовской области в части оплаты медицинской помощи
застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд
взыскивает со Страховщика штраф в размере ________.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает
Фонду штраф в размере ______ % субвенции, но не ниже 100 %
выданной субвенции.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере ______ % объема
перерасходованных финансовых средств.
23. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты
труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего
документа.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора
и порядок его прекращения
25. Срок действия настоящего Договора с "___"_________ 200___
г. по 31.12.200___ г.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем
за _______ дней до конца срока.
27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц
до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
V. Юридические адреса сторон
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"____" ______________ 200__ г. "____" ______________ 200__ г.
|
